Revers Bildnisschutz

Ich,.................................., erkläre hiermit unwiderruflich, daß ich mit der Veröffentlichung der von mir am .................. gemachten Aufnahme(n) ............................. 
	zu nachstehenden Zwecken:
	.........................................................................................................................................
	unbeschränkt (einschließlich Werbezwecken)

einverstanden bin.

Ort und Datum,.............................. 					Unterschrift